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食物アレルギー事前お伺いフォーム

こちらは、長楽園へ宿泊されるお客様向けに、食物アレルギーについて事前にお伺いするアンケートフォームとなっております。各項目へ入力後、「当館からのお願い」をご了承いただいた上で確認画面へお進みください。


食物アレルギー事前お伺いシート [PDF]

ご宿泊日必須
ご予約名必須
姓名
フリガナ
メールアドレス必須
メール
※確認
性別・年齢必須
食物アレルギーのお客様必須
姓名
性別
年齢

（1）アレルギーの状況についてお知らせください。原因食品にチェックし、それぞれの症状（呼吸器症状・消化器症状・皮膚症状・等）のご記入をお願いいたします。

必須

原因食品症状

（2）アレルギーの程度

必須

ダメなものにチェックを入れてください
（2-1）つなぎ
（2-2）エキス
（2-3）出汁に使った場合
（2-4）調味料に成分が入っている場合
（2-5）食材を生で提供した場合
（2-6）食材に火を通して提供した場合

（3）それぞれの症状（呼吸器症状・消化器症状・皮膚症状等）などその他連絡事項

（4）現在、医師に「食物アレルギー」と診断され、通院されていますか。



（5）今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。


当館からのお願い

※ご確認の上、各項目にチェックをお願いいたます。

当館では、現在アレルギー対応の専任調理スタッフ及び専用の調理スペースや調理器具・什器類の対応はいたしておりません。調理器具や什器類は一般的な洗浄を行い使用いたしますので、それらに付着したわずかな成分（微量のアレルギー物質）までは完全に除去する事は出来ない状況でございます。
従いまして、重度のアレルギーの方やアレルギーの程度によってはお食事のご持参をお願いする場合がございます（お持込みのお食事が冷凍・レトルト等の場合、電子レンジや湯煎での温めは、当館にてお手伝いさせて頂きます）。

本アンケートフォームはご宿泊日の3日前までに当館に到着するよう送信をお願いいたます。当日の変更は受付しておりませんので、あらかじめご了承ください。

長楽園は、いただいたお客様の個人情報を適切に取り扱い、保護に努めることをお約束いたします。
本アンケートフォームは食の安全を確保する為の資料とする事を目的にしておりますので、他の目的には使用いたしません。個人情報に留意の上、責任を持って保管・処分いたします。
個人情報取扱いについてはプライバシーポリシーをご覧ください。



FAXでも受付しております

アレルギー相談受付

FAX 0852-62-0115
受付時間 7:30～21:00